“健康中国，赋能县域”基层医师培训｜动脉粥样硬化临床治疗新进展

心脑血管病是全球常见的疾病，也是死亡率很高的疾病，被称为威胁健康的杀手。近年来，我国心脑血管病发病率逐年上升，且有年轻化的趋势。国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，心脑血管病导致的死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，而动脉粥样硬化被认为是诱发各种心脑血管病的主要潜在原因，是心肌梗死和脑梗死的根源。因此，做好动脉粥样硬化的防治是预防这些致死性疾病关键的一步。

2021年10月22日，由中国农村卫生协会主办、络病大讲堂支持、北京大学公共卫生学院全医堂平台推出的“健康中国，赋能县域”—线上全科医师系列培训课程第四期，邀请到了来自山东大学齐鲁医院的张蕾教授，以《动脉粥样硬化临床治疗新进展》为主题，就动脉粥样硬化易损斑块的研究现状、治疗进展及通络药物抗动脉粥样硬化的基础和临床研究进行了详细的解读。

易损斑块是急性心脑血管病事件的“始作俑者”

针对心脑血管病的发病基础，张蕾教授指出，现代医学认为动脉粥样硬化是心血管疾病和脑血管疾病病理变化的共同基础，可以发生在全身各个部位的血管，引起相关疾病的发生。

动脉粥样硬化的发展是一个缓慢而持续的过程，一般在幼年就开始发生。张蕾教授介绍，国外有研究显示，甚至在几个月大的婴儿血管中就发现动脉粥样硬化的存在。而随着年龄的增长，动脉粥样硬化会逐渐加重，经历从内膜损伤到泡沫细胞、脂质条纹，再到动脉粥样硬化的形成、纤维斑块和复杂斑块及斑块的破裂等一系列过程。当然，这个发展过程是非常缓慢的，有些人可能终生与动脉粥样硬化共存却不发生疾病，但是也有些人可能在三四十岁后突然就得了心梗、脑梗。张蕾教授表示，个体间之所以会有不同情况发生，主要是因为体内斑块类型不同的原因

张蕾教授指出，在动脉粥样硬化斑块中，有一种斑块具有较大的坏死核心和薄纤维帽，这种斑块很容易发生破裂，因此称之为易损斑块。易损斑块破裂以后，很容易形成急性血栓，导致急性心脑血管事件的发生。所以说，易损斑块才是急性心脑血管事件背后真正的“始作俑者”。

调脂和抗炎是抗动脉粥样硬化的有效治疗手段

张蕾教授强调，大部分急性心脑血管事件是由于斑块破裂伴全身炎症或局部炎症引起的，因此降脂、抗炎治疗对于抗动脉粥样硬化来说尤为重要。

在干预脂代谢方面，他汀类药物起到了非常重要的作用。大量研究证实，他汀能稳定易损斑块，甚至逆转斑块，进而预防和减少心脑血管病的发生。多项指南一致推荐：所有冠状动脉粥样硬化性心脏病患者都应使用他汀；所有缺血性卒中患者，均应启动以他汀为基石的卒中二级预防治疗。但张蕾教授强调，尽管他汀类药物可以降低心脑血管事件的死亡率，但这种降低作用不是很明显。强化他汀治疗，可使心脑血管事件的死亡率进一步降低，但这种降低仍不明显。而且，长期大剂量他汀治疗可导致新发糖尿病、肝功能损伤等不良反应。在他汀基础上，联合非他汀药把低密度脂蛋白胆固醇降到低于出生时水平的“后他汀时代”，心脑血管病再发风险的降低也仍然有限，因此，寻找更安全、有效的抗粥样动脉硬化药物势在必行。

针对他汀治疗后的“残留风险”，医学界认为可能与残留炎症有关。澳大利亚大型诊疗机构GenesisCare的Mark Nidorf博士曾指出“当胆固醇进入动脉壁时，会自发形成晶体，就像痛风晶体一样，这会引起低度的炎症反应，从而导致动脉的长期瘢痕形成。而当这种炎症加重时，可能导致斑块破裂，进而导致心梗和中风。”张蕾教授介绍，国际上著名的CANTOS研究、COLCOT研究及LoDoCo2研究在内的三项重要双盲、安慰剂对照研究显示，治疗痛风常用抗炎药物秋水仙碱可显著改善心脑血管病患者预后，降低心脑血管病患者后续心脑事件的发生风险。并且，秋水仙碱低剂量长期使用的安全性良好，不会增加出血或低血压风险，因此很适合与现有疗法共同应用，可能会和阿司匹林、他汀类药物一起成为心脑血管病患者的基石疗法。

通心络胶囊抗动脉粥样硬化疗效显著

近年来，我国代表性通络药物通心络胶囊在抗动脉粥样硬化的基础和临床研究中均显示出显著的疗效和独特优势。通心络胶囊是由7种植物中药和5种动物性中药提取、浓缩和冷冻干粉制成，并于1996年被批准用于治疗心绞痛和缺血性卒中。早期的大量临床研究及动物实验证明，通心络胶囊有缩小和稳定动脉粥样硬化斑块作用。张蕾教授介绍，从2006年开始，张蕾教授和其所在的山东大学齐鲁医院全程参与了由中国工程院吴以岭院士牵头的两项973课题的子课题和国家自然科学基金项目，内容聚焦于通心络胶囊对动脉粥样硬化的研究。

通过团队十余年的不懈努力，系列研究结果全面揭示了血管病变“由外到内”和“由内到外”的发病机制，阐明了营卫交会生化异常与孙络-微血管病变密切相关；研究结果指出通心络胶囊通过抗炎、调节胆固醇流动及抑制斑块内微血管滋生等起到有效稳定抑制斑块的作用。

张蕾教授介绍，早在2009年，国际医学杂志《美国生理学杂志》就发表了一篇由中国工程院张运院士开展的关于通心络胶囊稳定斑块的基础研究。该研究表明，通心络胶囊可减低血脂水平并抑制系统性炎症，增加血管动脉粥样硬化斑块的稳定性，防止其破裂。该杂志专门配发了一篇题为《传统中医药对现代医学的挑战》的编辑部评论文章，称通心络胶囊有望成为一个斑块稳定剂。

之后，通心络胶囊抗动脉粥样硬化的显著疗效在大量临床研究中也得到了证实。其中，一项由张运院士牵头、联合国内35家综合性三甲医院对通心络胶囊干预颈动脉斑块的随机双盲、安慰剂对照、多中心循证医学研究（简称“CAPITAL研究”），在18个省内筛选出1212例存在非钙化性颈动脉斑块患者作为研究对象。

研究结果显示，通心络组和安慰剂组的平均颈动脉内膜中层厚度（IMT）年变化率分别为-0.00095mm和0.01312mm，组间差值为-0.01407（P＜0. 001）。与基线比较，通心络组24个月时颈动脉长轴和短轴大斑块面积分别减小0.513mm2和0.234mm2，而安慰剂组分别增加1.671mm2（P=0.003）和3.031mm2（P＜0. 001）。同时，与对照组相比，通心络组在12个月和24个月时血管重构指数降低均大于对照组（P＜0.001，交互P值＜0.001）。

在首发主要复合心血管事件方面，通心络组和安慰剂组的心血管事件发生率分别为7.7%和13.2%（P=0.002），尤其通心络组的不稳定型心绞痛发生明显少于安慰剂组（P=0.005）。在安全性方面，两组的不良反应发生率相似，提示了通心络胶囊应用的安全性。

综上所述，CAPITAL研究表明，对于亚临床动脉粥样硬化患者，在常规治疗基础上加用通心络胶囊可延缓颈动脉IMT、斑块面积和血管重构的进展，且安全性良好。这一研究也在国际知名杂志《自然》（Nature）得以发表。

通心络胶囊是中医络病理论传承和创新的成果，张运院士牵头开展的CAPITAL研究用国际公认的评价方案有力证实其安全性和有效性，研究所取得的成果也为开展中医药循证医学研究和促进中医药国际传播提供了依据。随着临床研究的进一步开展以及真实世界应用经验的积累，期待通心络胶囊能给心血管疾病临床治疗带来更多启示。

“健康中国，赋能县域”项目作为提升基层卫生人员和县域及城市社区全科医生诊疗水平的全国性公益项目已经进行了四期。本期的《动脉粥样硬化临床治疗新进展》吸引全国近万名县级医院全科、普内科医生与城市社区中心、乡镇卫生院及以下单位全科医生齐聚线上，共飨专家指导。项目负责人表示，“赋能县域”阶段课程主要聚焦在基层患病人数较多的慢病领域，期待贴近基层的培训内容可为广大县域及乡村卫生人才提供更多帮助，也欢迎广大听众在线互动交流，群力群策，为健康中国发展助力加油。

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