胃镜查出来萎缩、肠化怎么办？——认清三个“二”，远离胃癌君

“胃镜病理提示萎缩，肠化，我该怎么办?”——这是消化科医生最常收到的专业咨询。

其实有一个理念，各位一定要正确认知，那就是萎缩、肠化并不可怕，做好癌症风险预测，积极随访更为重要。针对萎缩，肠化，认清三个“二”非常重要。

二个概念——癌前状态与早癌

1、萎缩：

胃粘膜变薄、 平滑、皱襞少或消失。因粘膜变薄，所以胃镜下可清晰见到粘膜下血管。根据胃固有腺体萎缩的程度，慢性萎缩性胃炎可分为轻、中、重三度。轻度是指固有腺体的1/3萎缩，如2/3以上固有腺体萎缩则为重度,中度介于轻度和重度之间。

萎缩性胃炎是一种常见病多发病，尤其是在中老年人当中非常常见，也可以认为是一种老化退行性疾病。不单单是胃，任何器官用了几十年都会出现衰老的迹象，胃腺体萎缩，其实也是一种衰老和退化的现象。本病的发生率及萎缩程度与年龄正相关，所以有学者认为它其实是中老年胃粘膜的退行性变化，是一种“半生理”现象。

如果仅仅是局部萎缩且没有不完全肠化和中重度的异型增生，大可不必忧心忡忡。

萎缩性胃炎镜下表现：

a ：贲门部可透见明显的血管。b ：俯视胃体部所见。

c ：仰视胃角小弯所见。d ：胃体下部的萎缩边界。

2、肠上皮化生(简称“肠化”)，肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞，其是胃粘膜常见病变，见于多种慢性胃病。

肠上皮化生细胞来自胃固有腺体颈部未分化细胞，这部分细胞是增殖中心，具有向胃及肠上皮细胞分化的潜能。正常时，它不断分化成胃型上皮细胞，以补充衰老脱落的表面上皮;病理情况下，它可分化为肠型上皮细胞，形成肠化生。

A正常 B非萎缩性胃炎 C萎缩性胃炎 D萎缩伴肠化

通过粘液组化染色把肠上皮化生分为小肠型化生(即完全性肠上皮化生)和结肠型化生(即不完全性肠上皮化生)。

小肠型化生，其上皮分化好，是一种常见的粘膜病变，广泛见于各种良性胃病(57.8%)，尤其多见于慢性胃炎，随着炎症的发展化生亦加重，故认为小肠型化生可能属于炎症反应的性质;

而结肠型化生，其上皮分化差，在良性胃病中检出率很低(11.3%)，但在肠型胃癌旁粘膜中检出率很高(88.2%)，说明结肠型化生与胃癌的发生有密切关系。

一般结肠型化生发生的年龄较小肠型化生为晚，而且均位于较重的小肠化生灶中。两型化生可混合存在，因此结肠型化生可能是在小肠型化生逐渐加重的基础上发生的。

3、异型增生：

也就是“上皮内瘤变”， 在2010年版WHO消化系统肿瘤分类中，启用异型增生或上皮内肿瘤(两者同是一体不同称呼)，可分低级别( low grade )和高级别( high grade)两类，

异型增生上皮的形态为:

①低级别异型增生，腺体形态稍不规则,有分支，腺体排列较紧密，腺上皮核较大呈长圆形棍状，假复层排列。核位于细胞的下2/3,有的可顶到腺腔面。核上部胞浆内分泌空泡少或无。杯状细胞显著减少或消失，无Paneth细胞。

②高级别异型增生:腺体形态不规则,有分支，与相邻腺体背靠背，腺上皮为高柱状、低柱状或立方形，核呈假复层或单层排列。核异型性明显，胞浆少，核浆比例明显失常，杯状细胞偶见或无，无Paneth细胞。异型增生的腺体与周围黏膜腺体界限明显，即界限截然。

低级别异型增生经治疗后可恢复到正常，如不作治疗任由发展会加重到高级别异型增生，高级别异型增生不作治疗最终就是走上癌症的道路。

4、癌前状态与胃早癌

癌前病变或癌前状态，是一个病理学的概念，就是说某些病理状态如果不积极干预，有可能向癌的方向发展。其实这个概念的提出，主要是提醒患者和医生的重视，它并不是一个病名。

对于消化道疾病来说，上皮内瘤变、肠化生、萎缩，这些都是癌前的病变，可能导致癌前疾病的发生。

萎缩、肠上皮化生：均属于癌前状态，说白了就是好人慢慢变坏，但还没坏到渣。

而异型增生：就需要引起高度重视，已经无限接近于癌，低级别上皮内瘤变尚可观察，高级别上皮内瘤变已归入早癌或粘膜内癌，需要内镜下手术干预。

早癌是指：癌症已经发生，好在病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移。

因此，慢性胃炎到胃癌发生的过程(详见上图)可以总结为：

好人变老就是萎缩，老人慢慢变坏，就是肠化及异型增生，真正变渣，那就是胃癌，不同的步骤，对应不同的癌症风险，而风险越高，提示越需要积极处理及随访。而大家异常恐慌的萎缩、肠化癌变率还是相对很低的，不必过分恐慌。

二个评级系统——OLGA与OLGIM

发现萎缩，肠化或上皮内瘤变，如何来预测癌症风险呢?

就不得不提出两个重要的评分系统，OLGA和OLGIM评分。而完成此评分，需要内镜医师的专业配合。

胃炎分类的新悉尼系统(UpdatedSydney System)(1994 年)强调了胃黏膜活检部位和活检块数(胃窦大、小弯各1 块，胃角1 块，胃体大、小弯各1 块)，对炎症、活动性、萎缩、化生和Hp 感染的严重程度分级(0、1、2、3)提出了直观模拟评分(visual analogue scales)，便于评估，减少了观察者之间的评分差异。即常规需要活检5块。

可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估OLGIM分期III或IV者，属于胃癌高风险患者。

评估的重复性和与胃癌发生风险的关联性优于OLGA(萎缩判定有主观性，肠化生易于识别)。这是目前评估胃黏膜萎缩/肠化生准确性相对较高的方法。

二个治疗对策——根除HP与积极内镜随访

1、及时根除幽门螺杆菌

只要内镜发现萎缩、肠化、异型增生，对于那些合并有幽门螺杆菌(HP)感染的人群，根据日本京都共识，首先需要进行四联HP根除疗法，HP杀菌结束1个月后，吹气复查是否根除成功。

2、制定合理的随访计划

OLGA或OLGIM III期或IV期属胃癌高风险患者，为确定随访时间可适当简化为ABC法(如下图)。

对于C级及D级的高危及极高危患者随访时间分别为每2年一次及每1年一次。

若不适症状反复或出现报警症状(包括呕血、黑便等)，需要及时就诊，不要拘泥于随访年限。

我国的病理学家给出的异型增生的随访建议是：

轻度异型增生患者可每年随访，年龄>60岁或伴重度萎缩性胃炎患者可间隔半年;

中度异型增生癌变率较高，在确诊后1年内应每3个月随访1次，之后可延长至半年;

重度异型增生(高级别上皮内瘤变)，应立即复查胃镜及病理，评估后行内镜下切除或手术切除治疗。

综上所述

萎缩、肠化并不可怕，没有必要因此而焦虑，从而花费大量不必要的医疗开支，根据指南推荐的要求，积极随访，及时处理，就可以击退胃癌君。