解读＂慢乙肝＂抗病毒治疗

近年来，我国的乙肝患者数量逐年增多，尤其是慢乙肝，很多来就诊的患者都会问这样一个问题：医生，我的慢性乙肝能否彻底治愈？我特别能理解患者当时的心情，他们所谓的彻底治愈应该是指病毒彻底清除、表面抗原阴转、以后永远不再复发。慢乙肝真的可以彻底治愈吗？今天，世纪健康产业网专家访谈特邀淮北市人民医院感染科姚彬主任医师和大家说说慢乙肝的相关知识，让大家对慢乙肝的治疗不再盲目。

专家说：HBV主要经血、母婴及性接触传播。

1、世纪健康产业网：姚老师，您能简单的概述一下慢乙肝在不同人群的流行率分别是多少吗？

姚彬：据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明显减少，以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒治疗的广泛应用，近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升。

2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。

2014年全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%(中国CDC)。

2、世纪健康产业网：慢乙肝主要通过哪些渠道传播？

姚彬：HBV主要经血、母婴及性接触传播。由于对献血员实施严格的HBsAg和HBV DNA筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。

母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的应用，母婴传播已大为减少。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。HBV不经呼吸道和消化道传播。

因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播。

3、世纪健康产业网：如何切断传播途径？

姚彬：大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防（standard precaution）原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不与任何人共用剃须刀和牙具等用品。

若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套，以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

专家说：HBV感染所致的肝脏损害并非病毒本身的直接作用。

4、世纪健康产业网：乙肝病毒是怎样致病的？

姚彬：（1）宿主免疫系统识别并攻击受感染的肝细胞表面表达的HBV抗原，导致受感染的肝细胞破裂。此时炎性细胞释放出化学介质(细胞因子)引起了炎症反应。这个机制在清除病毒的同时，引起肝脏的损伤。所以，HBV感染所致的肝脏损害并非病毒本身的直接作用。

（2）大部分急性乙型肝炎患者的免疫系统最终可成功清除乙肝病毒，并且其肝脏损伤可痊愈。但对进展成慢性乙肝的患者，其免疫系统不足以清除乙肝病毒因而其肝脏损害持续存在。

5、世纪健康产业网：乙肝疾病的发展过程是怎样的？

姚彬：慢性肝炎：急性感染慢性化，因机体免疫系统无法清除病毒，持续感染超过6个月。

肝硬化是肝脏对其长时间损伤而产生疤痕组织所致，在早期，肝脏尚能完全发挥其功能，但随着疾病的进展，肝功能逐渐衰竭而变成失代偿性肝硬化。

肝癌：主要是因为HBV DNA与肝细胞DNA整合从而引起细胞的生长控制基因失调所致。当肝细胞肝癌确诊时，通常已是晚期，其症状包括：腹痛、体重下降、肝功能恶化、确诊的肝癌患者3年内的死亡率超过90%。

6、世纪健康产业网：生化指标ALT与AST有什么不同？

姚彬：（1）ALT在肝组织的活性较血清中高100倍，只要有1％肝细胞坏死，即可使血清中的ALT增加1倍。

（2）由于ALT主要分布在细胞浆中，而AST主要分布在线粒体等细胞器中，因此，ALT/AST升高的临床意义有所不同。

（3）ALT升高反映肝细胞膜的损伤，AST升高反映肝细胞损伤程度较重，涉及到了线粒体等细胞器水平。

（4）AST升高的幅度一般小于ALT，如超过ALT且长期持续，提示病变的慢性化和进展性。

专家说：怀孕期间不能用干扰素，若使用抗病毒药物后，需要停药6个月才能备孕。

7、世纪健康产业网：乙肝不易治疗的因素有哪些？

姚彬：乙肝病毒之所以难以治疗，主要跟病毒因素、宿主因素、治疗的局限性有关。

病毒因素

CCC-DNA的稳定性，导致乙肝感染持久不愈

病毒的变异

宿主因素

大部份患者为幼年期感染

免疫清除的复杂性

治疗的局限性

现有药物不能彻底杀灭病毒

8、世纪健康产业网：抗病毒药物对胎儿安全吗？

姚彬：怀孕期间不能用干扰素，用这类药物治疗的青年男女，需要停药6个月才备孕。FDA根据临床试验安全性分类，B类是动物生育试验未发现对胎儿有分享，或孕妇全妊娠期有充分和良好对照的临床试验未发现对胎儿有风险而动物试验有不良作用。替比夫定和替诺福韦属于B类。拉米夫定，阿德福韦和恩替卡韦属于C类，C类为动物试验对胎儿有不良作用，在孕妇尚无充分和良好对照的临床试验。

9、世纪健康产业网：乙肝两对半指什么？

姚彬：乙肝两对半是目前国内医院最常用的乙肝病毒感染检测血清标志物，乙型肝炎病毒免疫学标记一共3对，即表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)和e抗体(抗HBe或HBeAb)、核心抗原(HBcAg)和核心抗体(抗HBc或HBcAb)。因为核心抗原的检测方法较复杂，临床上通常不做，所以在“乙肝五项”检查中，前四项是两对，核心抗体是半对，因此被称为“乙肝两对半”。其检查意义在于：检查是否感染乙肝及感染的具体情况，区分大三阳、小三阳。

10、世纪健康产业网：小三阳肝炎与大三阳肝炎的病毒有什么不同?

姚彬：“小三阳”就是指化验结果为：表面抗原阳性，e抗体阳性，核心抗体阳性，但e抗原一定是阴性的。而“大三阳”是指表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性，与小三阳区别的只是e抗原这一项。但三样感言时病毒与肝细胞病变没有直接关系，炎症的轻重，主要看转氨酶水平，血清转氨酶水平越高，肝细胞炎症越重。

小三阳肝炎时，看HBV-DNA水平比看转氨酶更重要。如病毒水平较高，即便血清转氨酶正常，也要特别关注。某些人常认为大三阳严重而小三阳就没事，其实不然，小三阳的危害越来越受到肝病专业医务者的重视。

专家说：对于病情已经进展至肝硬化的患者，需长期抗病毒治疗。

11、世纪健康产业网：慢乙肝治疗方法有哪些？这种病可以彻底治愈吗？

姚彬：抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒药物我国批准的有两种干扰素(长效干扰素和普通干扰素)。核苷类似物国内上市的有拉米夫定，阿德福韦，替比夫定，恩替卡韦以及近两年国内上市的替诺福韦。

慢乙肝想要彻底治愈还是比较困难的，但是经过科学合理的治疗，多数患者都可以控制病情进展、一定程度上逆转肝脏病变程度(包括肝硬化)，仅有极少数患者能够实现表面抗原阴转。

所以针对慢性乙肝的治疗现状，每一个慢乙肝患者应在医生的帮助下认真分析自己的病情，确定自己的治疗目标，盲目追求乙肝彻底治愈是不现实的。千万不要听信虚假广告，不规范的治疗不仅造成经济损失，还有可能给日后的抗病毒治疗带来麻烦，因此，慢乙肝患者在治疗的时候，一定要在医师的指导下，安全有效的治疗才是关键。

12、世纪健康产业网：何时开始抗病毒治疗？

姚彬：抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，建议观察3-6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。

推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：（1）HBVDNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（相当于105拷贝/ml）；HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/mL（相当于104拷贝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN（超过3个月）；如用干扰素治疗一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；

一些特殊情况比如存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。

13、世纪健康产业网：对初治患者如何选择抗病毒药物治疗？

姚彬：核苷类药物和干扰素药物性质不同，作用机制不同，获得的效果不同，治疗反应也不一样，需要了解两者的差异，并咨询专业医师。

最新版2015版慢乙肝防治指南　推荐意见--

对初治患者HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者和HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者都优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN（A1）。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生。

对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。药物选择：推荐意见：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN（A1）。IFN有导致肝衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用（A1）。