股骨头坏死的保髋治疗

“大夫，我得了股骨头坏死，是不是就得一辈子坐在轮椅上了?一辈子都失去了自由?”这大概是每一个股骨头坏死的心声，也是最想知道答案的。那么股骨头坏死到底能不能治愈呢?能不能给患者带来他们期望的福音呢?今天，世纪健康产业网专家访谈特邀广州中医药大学第一附属医院关节骨科王海彬主任医师，为广大网友讲解股骨头坏死的诊疗知识，希望大家对股骨头坏死有更新的了解。

专家说：股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继而导致股骨头结构变化，引起股骨头塌陷和功能障碍的疾病。

1.世纪健康产业网：什么是股骨头坏死呢?

王海彬：股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继而导致股骨头结构变化，引起股骨头塌陷和功能障碍的疾病。股骨头坏死的治疗方法较多,老年患者主要是人工关节置换,疗效满意。而对于中青年患者,保留自身股骨头(简称：保髋),延缓或避免关节置换是应该追求的治疗方法。虽然股骨头坏死的保头治疗方法众多,但大量的研究结果并没有一种疗效肯定的保头治疗方法。

股骨头坏死后保髋治疗,往往都是姑息性手术治疗。主要是能够尽量恢复股骨头血运及力学的结构支撑,维持稳定的股骨头修复环境,最大程度的保留股骨头,恢复并维持关节功能较长一段时间。

2.世纪健康产业网：股骨头坏死的最佳治疗时期是什么时候呢?

王海彬：总体来说，骨头坏死的治疗根据病情分为超早期、早期、中期及晚期，相对应的治疗方法也不尽相同，而保髋治疗主要集中在塌陷前和塌陷后早期(即：围塌陷期)，保髋治疗要紧密结合股骨头坏死的类型、坏死体积、位置及疼痛时间、患者年龄、塌陷程度等，主要是前、外侧柱受累情况，如果前外侧柱保留完整，股骨头无塌陷，即使坏死范围很大，塌陷或塌陷后继续塌陷的风险较小，大多数患者可不用保髋手术治疗，如疼痛严重，可适当休息几天或辅助拐杖行走。

如股骨头坏死已经波及到前外侧柱，坏死类型为Steinberg分型(JIC分型)的C1，根据患者临床症状，如疼痛时间较短(<6个月)，年龄≤45岁，部分患者需要予以微创病灶清除打压植骨同种异体腓骨支撑联合中药治疗，该类型也有部分患者可无需手术，通过改变行走步态配合中药而获得痊愈的，但如果坏死为C2型，根据患者临床症状，如疼痛时间较短(<6个月)，年龄≤45岁，头臼关系尚匹配或轻度外上移位，仍可予以外科脱位技术下彻底清除病灶打压植骨结合游离髂骨瓣支撑联合中药治疗，术后结合间断皮肤牵引以进一步早期限制股骨头的生物力学作用。

专家说：塌陷严重，且时间较长者保髋疗效欠佳，则不建议保髋治疗。

3.世纪健康产业网：大部分的股骨头坏死都适合保髋治疗吗?

王海彬：如塌陷严重，且时间较长者保髋疗效欠佳，则不建议保髋治疗。具体应用又分为以下几种：

①髓芯减压。股骨头坏死后股过头内的血液循环网遭到破坏,静脉回流不畅,头内压力升高,进一步影响股骨头血供,如此恶性循环。髓芯减压术主要解决局部游血导致的骨内压升高问题。Ficat报告此术式治疗早期ANFH的有效率80%,我们临床实践得出坏死区大小，坏死位置和预后的关系密切。

对于坏死范围较大,已有塌陷时疗效较差,甚至有加速股骨头塌陷的弊端。可能因为髓芯减压的位置、深度等不同造成疗效的不同,以及减压后的隧道对力学性能的影响等不确定因素造成，髓芯减压术式对股骨头坏死的治疗适应症较窄，大部分患者甚至可以保守治疗而不需要髓芯减压手术，而对于Steinberg分型(JIC分型)的C1、C2型坏死，髓芯减压基本无法达到满意的疗效。

②截骨术。截骨的目的是使头臼和谐，股骨头坏死区远离主要负重区,利用周围正常健康的骨质及软骨承重。常用的方法有骨盆截骨、股骨内翻、外翻及旋转截骨术,适应症同样较窄。Mont等采用粗隆下内翻截骨术治疗31骸,随访11年,以股骨头幸存作为评价终点,74%有效。Drescher等认为坏死角度较大时(>190°),截骨术是几乎不可能成功的。Inao认为即使是正位X线片显示坏死范围超过负重区的2/3死,截骨后远期疗效也很满意。

截骨术治疗股骨头坏死疗效目前还是充满争议,我们临床目前使用该术式主要集中于青少年Steinberg分型(JIC分型)的C2型坏死，塌陷后时间较短，软骨条件尚可，且股骨头坏死修复能力较强的患者，可通过改善髋臼对股骨头的整体包容性，使C2型坏死尽可能转化为C1型、B型甚至更好的坏死类型，以获得较好的头臼关系从而使得关节整体稳定，改善修复的环境，希望最终达到头内、外的持续稳定。

③植骨术。骨移植手术治疗股骨头坏死原理:对坏死的股骨头进行减压,清除坏死骨,植入具有骨传导和(或)骨诱导的移植物,对软骨下骨提供机械支撑。包括:不带血管骨移植、带血管蒂或肌蒂骨移植。

a.不带血管骨移植。不带血管骨移植(包括：病灶清除自体松质骨植入+同种异体腓骨移植支撑或/游离髂骨块移植支撑)，对股骨头坏死区域进行钻孔刮出死骨可能导致应力集中,引起股骨头塌陷,通过在股骨颈或股骨头软骨开窗去除死骨,植入同种皮质骨和松质骨,能有效预防塌陷并对早期股骨头坏死起到减压、去除死骨、提供机械支撑和骨诱导作用。单纯植骨术，后期的塌陷与病变范围、植骨位置、植入骨的成骨效应密切相关,理想的植入骨不仅必须要到达软骨下骨,且有均匀的接触。

目前我们多在髋关节外科脱位术式下采用头颈交界部开窗植骨术,彻底清除死骨并经窗在股骨头空腔内紧紧填上松质骨+自体髂骨块支撑,主要应用于C2型坏死，有塌陷趋势或已经塌陷2-4mm的患者，术后坏死区修复快，时间短，股骨头轮廓维持良好。主要是因为松质骨其弹性模量与股骨头内负重区骨小梁相近,避免应力集中,促进修复,髂骨快与负重区骨质弹性模量接近,作供骨较为合理，主要应用于50岁以下的患者。不带血管的腓骨移植主要应用于C1型及部分未塌陷或轻度塌陷的C2型患者，出发点为髓芯减压的同时植入皮质骨柱,提供坏死区的生物力学支撑,增强或重建前外侧柱以延缓或避免股骨头塌陷，同时,提供足够时间长的支撑和头内稳定,为缓慢的股骨头坏死的修复提供机会。

b.带血管或肌肉蒂骨移植术。Judet首先报道了使用带血管等腓骨移植治疗股骨头坏死Ficat II、III期,随访15-22年,80%效果满意。带血管的大转子骨瓣或带肌肉蒂髂骨瓣骨移植出发点为髓芯减压的同时植入皮质骨柱,提供坏死区的生物力学支撑,并为坏死的股骨头尽快改善坏死区的缺血状态。同时,提供足够时间长的支撑和头内稳定,为缓慢的股骨头坏死的修复提供机会。对于年龄小于40岁的患者,在考虑其他无治疗方法的同时,该手术也是值得应用的,尤其是那些更年轻的20岁左右的患者即使塌陷2-4mm,髋臼也受累了,同样可以使用，疗效满意。

专家说：应用多孔钽棒代替腓骨支撑股骨头取得一定疗效。

4.世纪健康产业网：股骨头坏死手术一般选择什么材料比较好呢?

王海彬：近年来，应用多孔钽棒代替腓骨支撑股骨头取得一定疗效。认为钽金属具有类似松质骨的弹性模量和良好的亲骨性，多孔钽棒应用于股骨头坏死部位支撑，一方面防止股骨头塌陷，一方面由于多孔的结构可以改善股骨头的血运。更有联合应用多孔钽棒和带血管蒂的骨瓣移植，也取得良好的治疗效果。但我们发现钽棒在坏死区域并没有促进新骨形成，坏死没有改善，预防塌陷疗效一般，适应症较窄，临床须严格适应症谨慎选择。

5.世纪健康产业网：除保髋治疗外，还有没有其他的治疗方法呢?

王海彬：介入治疗是应用Seldinger技术,在电视X线机监视下,将多种有效药物直接注入供给股骨头血运的血管如旋股内、外动脉等,以达到治疗股骨头坏死的目的。局部应用溶栓、解痉及扩血管等药物,可以改善股骨头的血供,降低骨内压,促进坏死骨吸收及新骨形成,创造利于骨坏死区修复再生的环境。大多数报道介入法治疗股骨头坏死疗效确切，可能与股骨头坏死的类型有关，对于Steinberg分型的C1/2型坏死，由于介入治疗无法解决力学支撑问题，对股骨头负重区的稳定性无效，因而，即使解决了生物学修复问题，也不具备修复需要的稳定环境，塌陷可能最终难逃一劫。相反，对于Steinberg分型的A/B型坏死，由于坏死没有破坏负重区域，即使不治疗，塌陷风险也较低，基本无需介入治疗。因此说，介入治疗股骨头坏死的病理变化过程仍不清楚，尚处于探索阶段,还有许多问题需进一步的探索和研究。

总结，股骨头坏死疾病类型多样，起病隐匿，塌陷预测困难，围塌陷期概念强调坏死类型，塌陷程度及软骨现存条件，尤其注重不稳定Ⅱ期(塌陷后早期)的诊断重要性、保髋的及时性，不可一概而论，要做到因人而异的个体化治疗和康复。